Στένωση καρωτίδων

Οι καρωτίδες αρτηρίες είναι οι δύο κύριες αρτηρίες, που μεταφέρουν οξυγονωμένο αίμα από την καρδιά προς τον εγκέφαλο. Οι κοινές καρωτίδες, μία σε κάθε πλευρά του τραχήλου διαιρούνται σε έσω και έξω καρωτίδες. Οι έσω καρωτίδες μαζί με τις σπονδυλικές αρτηρίες τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο, ενώ οι έξω το πρόσωπο. Συνεπώς, οι ζωτικής σημασίας στενώσεις είναι αυτές των έσω καρωτίδων, καθώς περιορίζουν την αιματική ροή προς τον εγκέφαλο. Η στένωση της καρωτίδας, όπως συμβαίνει σε όλες τις αρτηρίες, προκαλείται από αθηρωματική πλάκα. Η απόσπαση θρόμβου ή αθηρωματικού υλικού από την περιοχή της πλάκας και η παράσυρση του στην εγκεφαλική κυκλοφορία είναι δυνατόν να αποφράξει τις αρτηρίες του εγκεφάλου και να προκαλέσει εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό συμβαίνει διότι οι αρτηρίες του εγκεφάλου αρδεύουν συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφαλικού παρεγχύματος, είναι δηλαδή «τελικές αρτηρίες». Η θρομβοεμβολή ή απόφραξη ενός ακρεμόνος κλάδου οδηγεί σε τοπική νέκρωση κυττάρων ή περιοχή του εγκεφάλου και απεικονίζεται στην αξονική τομογραφία ως εγκεφαλικό έμφρακτο κατ’ αναλογία με το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Συνεπώς οι δύο μεγάλοι μηχανισμοί, όχι απαραίτητα ξεχωριστοί, που προκαλούν τη συμπτωματολογία της εγκεφαλικής ισχαιμίας είναι (i) ο αιμοδυναμικός μηχανισμός, δηλαδή η μείωση της ροής του αίματος περιφερικά της στένωσης και (ii) ο εμβολικός μηχανισμός, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την πλειονότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων με εγκεφαλικά έμφρακτα. Οι παράγοντες κινδύνου για την καρωτιδική νόσο είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Ο προληπτικός έλεγχος των καρωτίδων δεν συστήνεται στον γενικό πληθυσμό. Έλεγχος των καρωτίδων συστήνεται μόνο κατά περίπτωση σε άτομα με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η φαρμακευτική αγωγή και να μειωθεί η θνητότητα από καρδιαγγειακά συμβάντα.

Η κλινική εκδήλωση της εγκεφαλικής ισχαιμίας περιλαμβάνει :

Τους ασυμπτωματικούς ασθενείς, που ανεξάρτητα από το μέγεθος και την έκταση των αθηρωματικών βλαβών των καρωτίδων δεν εμφάνισαν κανένα νευρολογικό σύμπτωμα και η νόσος αποκαλύφθηκε είτε με την τυχαία διαπίστωση φυσήματος στη διαδρομή των αγγείων του τραχήλου κατά την κλινική εξέταση από τον εξετάζοντα ιατρό είτε κατά την εκτέλεση απεικονιστικής εξέτασης, συνήθως υπερηχογράφημα καρωτίδων (triplex) κατά τον προληπτικό έλεγχο ή κατά τη διερεύνηση άλλης παθολογίας. Τους συμπτωματικούς ασθενείς που εμφάνισαν νευρολογική σημειολογία εκ του ενός ημισφαιρίου του εγκεφάλου και ανευρέθη μεγάλη καρωτιδική στένωση. Η συμπτωματική καρωτιδική νόσος περιλαμβάνει ένα εύρος συμπτωμάτων ανάλογα με την αρτηρία του εγκεφάλου που αποφράσσεται (παροδική ή μόνιμη απώλεια όρασης, δυσαρθρία, πάρεση ή παράλυση άνω/κάτω άκρου ή και των δύο από τη μία μεριά του σώματος, αφασία κα). Ανάλογα με τη διάρκεια των συμπτωμάτων και την αυτονομία των ασθενών η συμπτωματική καρωτιδική νόσος διαχωρίζεται σε:

• Παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (Trancient Ischemic Attack- TIA): Είναι η μεγαλύτερη ομάδα ασθενών και εμφανίζουν νευρολογική συνδρομή διαρκείας το πολύ 24 ωρών.

• Αναστρέψιμο εγκεφαλικό επεισόδιο: Οι ασθενείς εμφανίζουν εγκεφαλικό το οποίο διαρκεί περισσότερο των 24 ωρών, αλλά παρέρχεται εντός διαστήματος τριών εβδομάδων (Reversιble Ischemic Neurologic Defecit-RIND).

• Μόνιμο εγκεφαλικό επεισόδιο με μη αναστρέψιμη ημιπληγία (Stroke).

Η διάκριση αυτή έχει μεγάλη σημασία, διότι η απόφαση για χειρουργική επέμβαση εκτός από το βαθμό της καρωτιδικής στένωσης σχετίζεται και με το νευρολογικό έλλειμμα και την αυτονομία των ασθενών. Στόχος της είναι η πρόληψη ενός νέου και πιθανώς με μεγαλύτερη νευρολογική επιβάρυνση εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η συντηρητική αντιμετώπιση της στένωσης των καρωτίδων περιλαμβάνει τη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, ρύθμιση σακχάρου αίματος, ρύθμιση επιπέδου λιπιδίων- χορήγηση στατινών) και τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και είναι επιβεβλημένη σε όλους τους ασθενείς.

Η χειρουργική αντιμετώπιση συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση >50% και ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση >60%, εφόσον η καρωτιδική πλάκα έχει στοιχεία που την χαρακτηρίζουν «επικίνδυνη» και οι ασθενείς έχουν προσδόκιμο ζωής μεγαλύτερο από 5 έτη.

Πρόκειται για μία επέμβαση με προφυλακτικό χαρακτήρα (προφύλαξη από ένα νέο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) και ως τέτοια η πρέπει να διενεργείται από ομάδα αγγειοχειρουργών που αποδεδειγμένα εμφανίζουν διεγχειρητικό ποσοστό εγκεφαλικού επεισοδίου/ θανάτου <3%.

• Η gold standard μέθοδος είναι η ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση (ενδαρτηρεκτομή της έσω καρωτίδος- CEA). Κατά την επέμβαση διανοίγεται η καρωτίδα και αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα μαζί με τον έσω χιτώνα του αγγείου. Ακολούθως η αρτηρία συρράφεται και αποκαθίσταται η αιματική ροή προς τον εγκέφαλο, προλαμβάνοντας νέα εμβολικά επεισόδια.

• H ενδαγγειακή αποκατάσταση (τοποθέτηση stent- CAS) αποφασίζεται μόνο σε ασθενείς που είναι αυξημένου κινδύνου να υποβληθούν σε ανοικτή επέμβαση είτε λόγω της γενικής τους κατάστασης και των συννοσηροτήτων τους, είτε λόγω της κατάστασης της περιχής του τραχήλου (προηγηθείσα ακτινοβολία, τραχειοστομία, επανεπέμβαση κα).

Τι εξετάσεις απαιτούνται για τη διάγνωση?

• Υπερηχογράφημα (triplex) καρωτίδων
• Holter ρυθμού
• Υπερηχογράφημα (triplex) καρδιάς
• Αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου κατά περίπτωση
• Κλασική ψηφιακή/ Αξονική/ Μαγνητική αγγειογραφία (DSA/ CTA/ MRA) επί ενδείξεων

​